1)　小脳機能障害

1. 測定障害や協調運動障害など体幹・四肢の失調が主
2. 具体的には小児における運動麻痺のない立位・歩行障害

2)　閉塞性水頭症による症状

1. 水頭症による頭蓋内圧亢進症状
2. 具体的には風邪症状の伴わない頭痛、嘔気・嘔吐、食思不振、全身倦怠感
3. 進行すると傾眠
4. 初発は緩徐だが、その後に急速進行する恐れあり
5. 進行すると、緊急で水頭症の処置を要する事態に陥ることがある

 診断には神経放射線学的検査（頭部CT、MRI）が必須ですが、確定診断は腫瘍組織標本を得なければ他の小児に好発する後頭蓋窩腫瘍 （星細胞腫、上衣腫など）と鑑別できません。
 診断を確定することで治療を選択することが可能となります。

1)　神経放射線学的診断
 �@典型的なCT所見

1. 正中部に境界が比較的明瞭に見える等〜高吸収域を示す腫瘤性病変
2. 造影効果を示すことが多い一方で、低吸収域，造影効果を示さないものもある
3. 石灰化や小嚢胞を認める場合もある

 �A典型的なMRI所見

1. T1強調画像では、CT同様に正中部に境界が比較的明瞭に見える低信号域（T2強調画像で等〜高信号域）を示す不均一な腫瘤性病変で、 多数の小嚢胞（T1で低信号域、T2で高信号域）を含むことが一般的である
2. 造影効果は一般的に中等度〜強いものが多いが、淡い?造影されない症例もある
3. 拡散強調画像では高信号、ADC像では低信号が一般的である

2)　WHO2016の分類：摘出した腫瘍組織からの診断(参考文献:1)
 �@病理組織学的診断

• Classic medulloblastoma
• Desmoplastic/nodular medulloblastoma（DN）
• Medulloblastoma with extensive nodularity（EN）
• Large cell /Anaplastic medulloblastoma（LC/A）

 �A分子/遺伝子 4型分類(参考文献:2)

• WNT
・80％以上が小児期発症
・90％以上がClassic typeで最も予後が良いとされる


• SHH：性差と乏しい、全年齢層に分布
A) T53遺伝子変異有

i.	Classic type	：高リスクだが詳細不明
ii.	LC/A	：高リスク、7〜17歳に多い
iii.	DN	：稀少で病態との関連不明


B) T53遺伝子変異無

i.	Classic type	：標準リスク
ii.	LC/A	：病態との関連不明
iii.	DN	：乳幼児と成人に発症、乳幼児は低リスク
iv.	EN	：乳幼児は低リスク



• Group3；男性が多い、小児期に多い、診断時の転移（播種）が多い

i.	Classic type	：標準リスク
ii.	LC/A	：20％ほど、高リスク

• Group4；4群中最多、男性に多い、小児期発症が多い、診断時の転移（播種）はGropu3に次いで多い

i.	Classic type	：85％ほど、，標準リスク
ii.	LC/A	：病態との関連不明

 �Bいずれにも当てはまらないものをMedulloblastoma,NOSとしている



3) 播種による診断/分類（Changの分類）：画像所見や髄液検査からの診断(参考文献:3)
 M0：播種がない：脳脊髄液に乗って腫瘍細胞が散在していない
 M1：脳髄液細胞診で播種がある
 M2：頭蓋内に播種がある
 M3：脊髄に播種がある

【参考文献】

1. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System
   WHO Classification of Tumours, 4th Edition
   Edited by Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK
   WORLD HEALTH ORGN 2016.


2. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, Remke M, Cho YJ, Clifford SC, Eberhart CG, Parsons DW, Rutkowski S, Gajjar A, Ellison DW, Lichter P, Gilbertson RJ, Pomeroy SL, Kool M, Pfister SM:Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 123:465?472, 2012.


3. Zeltzer PM, Boyett JM, Finlay JL, Albright AL, Rorke LB, Milstein JM, Allen JC, Stevens KR, Stanley P, Li H, Wisoff JH, Geyer JR, McGuire?Cullen P, Stehbens JA, Shurin SB, Packer RJ: Metastasis stage, adjuvant treatment, and residual tumor are prognostic factors for medulloblastoma in children: conclusions from the Children’s Cancer Group 1421 randomized phase III study. J Clin Oncol 17:832?845, 1999.

【治療法】
 まずは、手術による摘出術で脳神経外科医が担当します。 摘出した腫瘍組織から、病理組織学的診断，遺伝子診断を行います。
 その後は、小児（血液腫瘍内）科による化学療法、放射線（治療）科により 放射線治療を行うことが一般的であり、全てが計画的に進む施設での治療が望ましいです。
 これまで標準リスク群、高リスク群に分類して、それぞれに適した治療を行うことで治療成績は向上し、 長期生存者が増加していますが、晩期合併症も重要な課題となっています。
 このため治療が強くなりすぎないように先に述べた病理組織学的分類、 新しい遺伝子学的特徴を解析し腫瘍のプロファイルとして分類を設定して治療レジメを調整する試みも行われています。
 しかしまだまだ現在までに判明したデータでも予測し切れないのが現状です。


【予後】
 現在の世界的な標準治療の成績として挙げられるのが、 標準リスク群（播種がない、手術でほとんど摘出できている、3歳以上の症例）に対する 化学療法及び放射線局所照射＋全脳全脊髄照射を後療法として行った海外の発表があり(参考文献:1)、 5年生存率86％、無再発5年生存率81％という結果ですが、我が国の治療もこの値と遜色なくなってきています。
 しかし実際は高リスクの症例も存在し、晩期合併症に対する配慮をしつつ治療強度を強めた治療を行っています。


【晩期合併症】
 近年、特に標準リスク群の症例の治療成績が向上し、長期生存者が増加しています。
 これまでは生存率の向上を念頭に治療法を模索してきましたが、 これからは生存者の生活の質が向上する治療法を追求する時代へと移行しています。
 放射線治療の線量を減らし、化学療法のレジメを変更したり、 陽子線治療を活用したりと様々な施行錯誤がなされているのが現状ですが、 治療終了後も一定の定期的な機能評価が必要なのは言うまでもありません。


【陽子線治療】
 陽子線治療は新しい放射線治療で、その利点は、 エネルギーを腫瘍の位置かつ腫瘍の形状に合わせて止めることによって、 病巣に集中照射しつつ、正常組織への線量を低減させることが可能なことです。
 この特徴から小児固形がん治療において晩期合併症を軽減させる事が期待され、 我が国では2015年4月に保険収載されました。日本脳腫瘍学会における脳腫瘍診療ガイドラインでは髄芽腫に対して「放射線治療として陽子線治療を行うことを条件付きで提案する（推奨度2D）」としています。
 現時点での髄芽腫に対する陽子線治療の効果は、従来の放射線治療と同等とされますが、我が国における晩期合併症に関しては現在、追跡・評価中です。

【参考文献】

1. Packer RJ, Roger J Packer 1, Amar Gajjar, Gilbert Vezina, Lucy Rorke-Adams, Peter C Burger, Patricia L Robertson, Lisa Bayer, Deborah LaFond, Bernadine R Donahue, MaryAnne H Marymont, Karin Muraszko, James Langston, Richard Sposto: Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24: 4202-4208, 2006